REHABILITACIÓN DEL PACIENTE ONCOLÓGICO

A. Rehabilitación del paciente oncológico
B. Rehabilitación del linfedema

A. REHABILITACIÓN DEL PACIENTE ONCOLÓGICO

El paciente será valorado por el médico rehabilitador del Hospital Quirón para definir los déficit actuales (como dolor, debilidad, linfedema, limitación de la movilidad, polineuropatías, miopatías,…), que conduce a la discapacidad actual, y prescribirá el programa de rehabilitación y fisioterapia, con objetivos realistas, de acuerdo con su médico oncólogo de referencia.

1. PATOLOGÍAS MÁS FRECUENTES: por el tumor, por el tratamiento o concomitante.

1. Linfedema
2. Patología respiratoria: atelectasias, neumonías, sobreinfección, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, enfisema, bronquiectasias, asma,… cirugía torácica, abdominal, cardiovascular, traumatismos.
3. Patología circulatoria.
4. Patología reumatológica: artrosis, osteoporosis, dolor espalda, hombro doloroso, artritis inflamatoria,… Deformidades: cifosis, escoliosis, distrofias, …
5. Patología traumática: aplastamientos vertebrales, fracturas de cadera, fracturas de tercio proximal húmero, fracturas distales del radio.
6. Miopatías. Patología neurológica: accidente vascular cerebral, polineuropatías, compresión medular (fractura vertebral, manguito epidural).

2. EQUIPO INTERDISCIPLINAR

El equipo interdisciplinar, coordinado por el oncólogo, ofrecerá este programa terapéutico específico para unos déficit concretos, durante los cuales, se mantiene un control clínico frecuente del paciente, y por tanto una comunicación con el oncólogo, para información de la evolución, así como de las eventuales complicaciones intercurrentes, en el caso de que ocurriesen.

3. PRESCRIPCIÓN DE REHABILITACIÓN

Según la situación clínica del paciente (enfermedad de base, comorbilidad, efectos secundarios del tratamiento recibido), se beneficiará de un tratamiento rehabilitador con objetivo de recuperación funcional, o bien para mejorar su confort y calidad de vida.

La rehabilitación se encuadrará en una de las tres etapas que se describen a continuación, aunque un paciente puede pasar por varias etapas de la enfermedad, y modificar el programa de rehabilitación entre:

3.1. Rehabilitación del paciente EN TRATAMIENTO ACTUAL.

Paciente en tratamiento quimioterápico.

El objetivo terapéutico pretende prevenir y tratar los síntomas, intentar mantener la funcionalidad del paciente, la resistencia al tratamiento quimioterápico y en definitiva, mejorar su calidad de vida en todo momento.

Se intentará coordinar la quimioterapia, con un programa individualizado de rehabilitación, para tratar los trastornos que puedan acontecer como: fatiga generalizada, localizada; atrofias musculares; miopatías o polineuropatías;…

Objetivos de la RHB:

–    Programa de ejercicio respiratorio.
–    Mantener la movilidad articular global libre; o tratar si aparece limitación articular, capsulitis, retracción articular…
–    Potenciar musculatura.
–    Aumentar la tolerancia al esfuerzo.
–    Motivar en el beneficio psicológico del paciente que realiza rehabilitación.

3.2. Rehabilitación post-TRATAMIENTO.

Después del tratamiento quimioterápico, el paciente puede encontrarse muy debilitado, o bien presentar atrofias musculares, o bien alguna complicación osteoarticular o neurológica propia de su enfermedad o de la quimioterapia.

En este contexto, el paciente puede beneficiarse de un programa de acondicionamiento general y de readaptación funcional para intentar compensar los efectos secundarios y secuelas del tratamiento aplicado, y, cuando sea posible, intentar recuperar su nivel funcional previo, o bien, el máximo para sus secuelas.

3.3. Rehabilitación DESPUÉS DE CIRUGÍA.

El objetivo de la rehabilitación después de la cirugía puede ser:

–    Prevención: p.e. después de tumorectomía de mama o mastectomía, se recomendará la rehabilitación para evitar la limitación de la movilidad de hombro secundario a la cicatriz axilar.

–    Tratamiento: p.e. linfedema después de un vaciamiento axilar.

En circunstancias determinadas y de acuerdo con Oncología, se ofrece a la paciente afecta de linfedema la posibilidad de realizar un programa de mantenimiento, con posibilidad de repetir el tratamiento, con una periodicidad anual.

3.4. Rehabilitación PALIATIVA.

–    El paciente sin posibilidad de tratamiento curativo, puede presentar un conjunto de síntomas y déficit, a los que se ofrece los siguientes programas terapéuticos:
–    Mantenimiento general: movilizaciones de los cuatro miembros; ejercicios de fortalecimiento muscular.
–    Programa por objetivos funcionales realistas y siempre que la situación clínica lo permita: p.e. si el paciente desee conseguir comer solo; paciente encamado que desee sentarse en un sillón; desplazarse para ir al baño,…
–    Confort. Relajación.

4. ASESORAMIENTO EN ORTESIS Y AYUDAS TÉCNICAS

–    Prendas de presoterapia
–    Férulas antiequino
–    Caminador (ruedas, articulado); bastones ingleses; sillas de ruedas.
–    Aparatos de fisioterapia respiratoria domiciliaria, etc.

5. CIRCUITO DEL PACIENTE ONCOLÓGICO TRIBUTARIO DE TRATAMIENTO REHABILITADOR.

La rehabilitación se llevará a cabo en las siguientes dependencias, según coordine el oncólogo en función de la situación clínica del paciente, y se ofrecería en régimen:

1. Ambulatorio: como la mayoría de pacientes afectos de linfedema de miembro superior; fisioterapia respiratoria; otras patologías: traumatológicas, neurológicas,…
2. Hospitalaria: rehabilitación para intentar mejorar su función respiratoria, general, autonomía; rehabilitación postoperatoria,…
3. Domiciliaria: con objetivo de recuperación funcional o confort, en función de la evolución de su enfermedad.

REHABILITACION DEL LINFEDEMA

El linfedema es la acumulación de líquidos en exceso en el cuerpo causada por la obstrucción de los mecanismos del drenaje linfático. El tratamiento incluye la descongestión de las vías linfáticas reducidas para reducir el tamaño de la extremidad.

CLASIFICACIÓN

Existen diversas clasificaciones en función de su etiología, clínica, topografía, etc. La clasificación etiológica más aceptada actualmente es (Jiménez Cossio, 1987):

–    Primario: de aparición espontánea o tras un desencadenante, por ausencia congénita del tejido linfático o anormalidad en el desarrollo del mismo. Puede ser hereditario (Enfermedad de Milroy) o no hereditario (precoz o tardío).
–   Secundario: causado por obstrucción o interrupción del sistema linfático. La causa más frecuente, posquirúrgico: Mastectomía en las mujeres y Prostatectomía en varones. Otras causas son las neoplasias, el flebolinfedema y las infecciones (filariasis).

La etiología más frecuente del linfedema es secundaria al tratamiento del cáncer de mama.

 INCIDENCIA

 Puede aparecer en cualquier momento después de la intervención quirúrgica, tanto en el postoperatorio inmediato como en el tardío, incluso años después.

El riesgo de desarrollar un linfedema está directamente relacionado con el tratamiento quirúrgico, pero aumenta cuando se asocia radioterapia a la cirugía. Su incidencia varia entre un tercio de las pacientes operadas de cáncer de mama (Brorson) a una incidencia de 20-25% (Campisi) que aumentaría al 35% al asociarse ambas técnicas terapéuticas. Otros hablan de un rango entre el 6% y el 70% de las pacientes mastectomizadas. La biopsia del ganglio centinela reduciría considerablemente la morbilidad en comparación con el vaciamiento axilar. También se han sugerido factores exógenos que podrían influir en su aparición, como obesidad, edad avanzada, sedentarismo, procesos inflamatorios o infecciosos del miembro superior, la cirugía inadecuada o falta de medidas higiénico-dietéticas.

El periodo que estiman de mayor riesgo de aparición del linfedema son los 6 meses post intervención.

TRATAMIENTO REHABILITADOR DEL LINFEDEMA

El tratamiento del linfedema es sintomático, individualizado y a largo plazo. No existe, por el momento, un tratamiento curativo.

Los objetivos del tratamiento del linfedema son:

–    Disminuir el volumen
–    Reducir los síntomas
–    Evitar la progresión y las complicaciones.

Tipos de tratamiento rehabilitador

1. Medidas de prevención, higiene y cuidados del linfedema
2. Cinesiterapia y tratamiento postural del linfedema
3. Drenaje Linfático manual
4. Vendajes de baja elasticidad
5. Presoterapia Neumática Secuencial Intermitente

Actualmente no se cuenta con pruebas suficientes para establecer conclusiones sobre el mejor tratamiento físico a utilizar en el tratamiento del linfedema (Badger, Cochrane 2008).

Los estudios coinciden en la importancia del inicio de la Rehabilitación de forma precoz, ya que se obtiene una recuperación funcional de la extremidad a corto plazo. Se recomienda un programa de tratamiento del linfedema multidisciplinarios.

2.1. Medidas de prevención del linfedema. Higiene. Cuidado de la piel. Recomendaciones.

–    Medidas posturales en el postoperatorio inmediato: posición de drenaje (declive de 45º) del miembro correspondiente, en el período postquirúrgico inmediato.
–    Se le explican al paciente y se le entrega una hoja con las recomendaciones a seguir (ver anexo II).
–    Cinesiterapia (ejercicios diarios): se le explican al paciente los ejercicios recomendados en el linfedema y se le entrega un esquema gráfico.

La piel es la puerta de entrada de múltiples infecciones que pueden dar lugar a una mala evolución del linfedema. Se le dan al paciente una serie de recomendaciones:

  1. Uso de agentes tópicos
  2. Precaución en el trabajo y en casa
  3. Indicaciones sobre el vestido, la alimentación  y los cuidados personales
  4. Normas médicas

2.2. Drenaje linfático manual (DLM)

Es una técnica para ayudar a drenar el acúmulo de linfa de los tejidos a través de un sistema linfático que se ha vuelto incompetente. En primer lugar se realiza una serie de roces ligeros que irán seguidos de dos maniobras: Maniobra de llamada o evacuación y maniobra de reabsorción o captación. Por último se ejecutan las manipulaciones que serán diferentes según la parte del cuerpo a tratar.

El DLM no se ha mostrado superior a la presoterapia, pero sí algo mejor al drenaje linfático simple al mejorar la incomodidad y la sensación de pesadez, aunque no en la reducción del volumen.

2.3. Presoterapia. Medias de contención.

La compresión externa aumenta la presión hidrostática intersticial y reduce la tendencia a la formación del edema. Se usan vendajes elásticos durante el tiempo que se esté realizando el DLM, posteriormente se indica la utilización de brazaletes (manguitos) y guantes.

2.4. Cinesiterapia y tratamiento postural del linfedema.

Consiste en la movilización activa de tipo aeróbico en sesiones de 30 minutos. Se realiza diariamente y con medidas de contención. Además se recomienda la natación y evitar ejercicios que fatiguen. Son muy útiles también los ejercicios respiratorios.

Mejor: PRESOTERAPIA + MANGAS DE COMPRESIÓN + EJERCICIOS (2-3 veces/dia durante 30 min)

  1. Manual Sociedad Española de Medicina Física y Rehabilitación (SERMEF) 2006
  2. Asociación Española Contra el Cáncer. https://www.aecc.es/Comunicacion/publicaciones/Documents/Guia_linfedema_2010.pdf

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